Visszér

A varikózus vénák vagy az alsó végtagok megnagyobbodott vénái a felületes vénák elsődleges elváltozásai, amelyek csomók és csomók megjelenéséhez vezetnek a lábakon. A betegségek nemzetközi osztályozásában ez a betegség „i83" kóddal van titkosítva, és krónikus vénás betegségekre (CVD) utal. A CVD magában foglalja a varikózisokat, a poszttrombotikus szindrómát, a veleszületett vénás rendellenességeket, valamint a vénás „hálókat" és „csillagokat" (retikuláris vénák és telangiectasis).

A varikózus vénák világszerte elterjedt állapot, országtól függően körülbelül 60%-os előfordulási gyakorisággal fordul elő a felnőtt lakosság körében. Afrika és az ázsiai-csendes-óceáni térség lakosai ritkábban szenvednek visszerektől, mint Európában és az Egyesült Államokban.

A varikózis pontos okai még mindig ismeretlenek, bár a magas előfordulási arány az öröklődés fontos szerepére utal. Az elmúlt években végzett genetikai vizsgálatok a vénafalak és billentyűik kialakulásáért felelős gének jellemzőit azonosították. E gének helytelen működése a vénák falának gyengeségéhez, fokozatos megnyúlásához és a lumen növekedéséhez vezet. Ezt a folyamatot a szívbillentyű-elégtelenség kialakulása kíséri, amikor a gravitáció hatására a vér az ellenkező irányba folyni kezd a vénákban. A visszerek évről évre lejjebb esnek, egyre több vénát érintve, ami visszér kialakulásához vezet. Ez a tünet magyarázza a betegség nevét - visszér.

Az alsó végtagi visszér okainak bizonytalansága miatt beszélnek annak rizikófaktorairól, pl. olyan tényezőkről, amelyek növelik e betegség kialakulásának valószínűségét. A gyakori kockázati tényezők az életkor, a női nem, az elhízás és az öröklődés. A visszér tüneteinek tipikus betege egy túlsúlyos posztmenopauzás nő, akinek a kórtörténetében többes terhesség és szülés szerepel.

Visszér jelei a lábakon

A legtöbb esetben speciális orvosi oktatás nélkül is meg lehet határozni a visszerek jelenlétét. Ennek a patológiának az egyik nyilvánvaló és objektív jele a „golyók" vagy „csomók" megjelenése az alsó végtagokon, míg a felettük lévő bőr általában nem rendelkezik különleges színnel. A kék vénák általában önmagukban nem betegség, bár esztétikai szempontból gyakran okoznak bizonyos kényelmetlenséget a betegeknek (általában nőknek).

Előrehaladott esetekben a visszerek okozta tágult vénák a vénás ekcéma miatt a bőr elszíneződéséhez vezethetnek. Ez különféle viszkető kiütésekben (hólyagok, csomók) és bőrpírban nyilvánul meg.

Ezek a tünetek az éjszakai pihenés után nem múló lábduzzanattal együtt krónikus vénás elégtelenség kialakulását jelzik.

Ami a varikózisok szubjektív megnyilvánulásait illeti, érdemes megjegyezni, hogy nem specifikusak. A betegek panaszkodhatnak az alsó végtagok vénás rendszerének betegségére vagy túlterhelésére. Leggyakrabban a betegek aggodalommal töltik el a nehézséget, a teltségérzetet és az enyhe sajgó fájdalmat a vádli területén. Néha panaszok merülnek fel a visszér fájdalmáról és a lábak fokozott fáradtságáról.

Bár ezek a tünetek nagyon eltérőek lehetnek a betegek között, vannak közös jellemzők, amelyeket érdemes megjegyezni. A tünetek általában rosszabbak, ha hosszú ideig ülünk vagy állunk, vagy esténként. Fizikai aktivitás során, különösen járás közben csökkennek a panaszok. Jó megkönnyebbülés érhető el fekvés vagy kompressziós harisnya viselésével is. A szubjektív tünetek intenzitása gyakran periodikus: az év legmelegebb időszakában vagy a nőknél a menstruáció idején a vénás tágulat tünetei kifejezettebbek.

Az égő, bizsergő, éjszakai izomgörcsök vagy a nyugtalan láb szindróma (kellemetlen érzés a lábakban nyugalomban, amelyeknél meg kell mozgatni, hogy enyhítse ezt a kellemetlen érzést) leggyakrabban neurológiai betegségekben, például radikuláris szindrómákban fordul elő, és kezelni kell Vigyázat.

A visszerek patogenezise a lábakon

A lábak varikózus vénáinak kialakulásának patogenezise összetett és sokrétű. A betegség mechanizmusában a fő szerepet a vénák falának és szelepeinek károsodása játssza, ami a véráramlás megfordításához és az edények belső bélésének későbbi károsodásához vezet a gyulladásos folyamatok kialakulásával.

Ezután a kóros folyamat a vénafal középső és belső rétegét fedi le, ami a véna izomrétegében kötőszövet növekedését, majd sorvadását eredményezi. Ez az ér kollagénvázának fokozatos pusztulásához vezet. Az ilyen változások megzavarják a vénák rugalmasságát, hozzájárulva azok további tágulásához és a láb mentén történő spirálozáshoz. Hasonló változások érintik a vénás billentyűket is.

Ezek a vénás rendszer változásai a vénák nyomásának növekedéséhez vezetnek, ami az izom-vénás pumpa működésével nem csökken. Az alsó végtagok izom-vénás pumpája mély, perforáló és felületes vénákat, valamint myofasciális képződményeket magában foglaló rendszer. Működése a következő: amikor egy izom, például a vádli ellazul, a mélyvénák felületes és távoli részéből vér szívódik fel az izomüregekbe. Aztán, amikor az izom összehúzódik, a vér nagy mélyvénákba préselődik ki az izmokból, ami összehasonlítható a fecskendőből való folyadék kipréselésével. Ezt a mechanizmust perifériás szívnek nevezik, és fontos szerepet játszik a vénák vérkeringésében. Ha ez a mechanizmus megszakad, a vér stagnál a vénákban, ami fokozatosan krónikus vénás elégtelenséghez vezet.

A vénák változásaival párhuzamosan az alsó végtagok lágy szöveteiben trofikus változások is megfigyelhetők. Ebben az esetben a lábszáron a bőr és a bőr alatti zsír megvastagodása következik be, amit lipodermatoszklerózisnak neveznek. Az állapot előrehaladtával trofikus fekélyek jelennek meg a láb alsó harmadában, leggyakrabban a belső oldalon.

Érdemes megjegyezni, hogy a látható vénás „golyók" és „csomópontok" általában a varikózus vénák láthatatlan forrásának - a nagy saphena vénának - a következményei. A legtöbb esetben ez a nagy saphena véna, ritkábban a kicsi. Ezeknek a vénáknak a medencéjében bekövetkező változások vezetnek a varikózis kialakulásához.

A lábak visszerek osztályozása és fejlődési szakaszai

2003-ban fogadták el a krónikus vénás betegségek (CVD) modern nemzetközi osztályozását, beleértve a varikózus vénákat is. Korábban hazánkban stádiumbesorolást használtunk, amelyben három szakaszt különítettek el, jelezve az állapot előrehaladását. Fontos megjegyezni, hogy a szakasz a kóros folyamat visszafordíthatatlan szakaszát jelenti. A szív- és érrendszeri betegségek kezelésének új megközelítési módjainak kidolgozásával azonban az ilyen rendszerezést fokozatosan felhagyták, és áttértek egy olyan osztályozásra, amely figyelembe veszi a betegség klinikai, etiológiai, anatómiai és patogenetikai jellemzőit.

Az alsó végtagi visszér stádiumait jelenleg nem hangsúlyozzák a phlebológusok, bár bizonyos esetekben a hazai egészségügyi rendszer sajátosságai miatt vissza kell térni a régi osztályozáshoz. A CEAP (Clinic, Etiology, Anatómia, Pathogenesis) általánosan elfogadott nemzetközi osztályozása releváns.

Ennek az osztályozásnak a fő összetevője a klinikai osztály, amely a krónikus vénás betegségek legjellemzőbb jellemzőjét jelöli.

• 0. osztály (C0) - a betegség jeleinek hiánya;
• Az első osztály (C1) a telangiectasis és reticularis vénák ("hálózatok" és "csillagok") jelenlétében nyilvánul meg;
• Második osztály (C2) - varikózus saphena vénák jellemzik;
• Harmadik osztály (C3) - kezdődik a vénás elégtelenség, amelyet kezdetben a lábak duzzanata észlel;
• Negyedik osztály (C4) - a bőr trofikus elváltozásai figyelhetők meg: C4a - hiperpigmentáció és/vagy vénás ekcéma; C4b - lipodermatoszklerózis;
• Ötödik osztály (C5) - gyógyult vénás fekély;
• Hatodik fokozat (C6) - nyílt fekély.

Az „E" szimbólum a CEAP osztályozásban a betegség eredetét jelzi:

• Ec - veleszületett;
• Er - szerzett;
• Es - másodlagos;
• En - ismeretlen okból.

Az anatómiai szakasz ("A" betű) jelzi a kóros elváltozások helyét:

• As - felületes vénák;
• Ar - perforáló (összekötő) vénák;
• Ad - mélyvénák;
• Egy - nincs változás.

A vénás hemodinamika megsértését a „P" szakasz tükrözi:

• Pr – fordított véráramlás (reflux);
• Po - elzáródás (elzáródás);
• Pr, o - reflux és elzáródás kombinációja;
• Pn – nincs változás.

A „P" szimbólumhoz szám kerül hozzáadásra, amely az anatómiai terminológiája szerint az érintett vénát jelzi.

A végén hozzáadódik a diagnosztikai műveletek szintje, amelyet az „L" betű jelöl:

• LI - vizsgálat + Doppler szonográfia;
• LII - ellenőrzés + ultrahangos duplex szkennelés;
• LIII - vizsgálat + ultrahang duplex szkennelés + venográfia/CT/MRI).

A diagnózis dátuma is feltüntetésre kerül.

Ennek eredményeként a diagnózis a következő módon lesz titkosítva: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 2019. 08. 07. Az első pillantásra látszólagos nehézkes ellenére ez a besorolás rendkívül kényelmes, mivel leírja a betegség minden jelentős megnyilvánulását minden egyes betegnél.

A visszerek szövődményei a lábakon

A varikózus vénák szövődményeiként trofikus rendellenességek, trombózis és vérzés léphet fel. A trofikus rendellenességek a betegség progressziójának következményei kezelés hiányában. Ezek a rendellenességek olyan bőrmegnyilvánulásokkal kezdődnek, mint a hiperpigmentáció (barna foltok megjelenése), a vénás ekcéma és a bőr megvastagodása, az úgynevezett lipodermatoszklerózis.

Ezeknek a változásoknak a fő kifejlődési helye a lábszár, de a vénás ekcéma bármely varikózis területén megjelenhet, beleértve a combot is. A varikózus vénák (nagy vagy kis saphena vénák) forrásától függően a trofikus rendellenességek a láb alsó részének belső, illetve külső felületén lokalizálódnak. A lágy szövetek alultápláltságának eredménye a vénás fekély kialakulása a korábbi változások helyén. A fekélyek lehetnek egyszeresek vagy többszörösek, szabálytalan alakúak, lapos aljúak és enyhén lejtős szélűek. Általában nem járnak jól, és néha gennyet tartalmaznak. A fekélyek megjelenését viszketés és fájdalom kíséri. A vénás fekélyeket hosszú távú fennállás (hónapok) és gyakori visszaesések jellemzik.

A felületes vénás trombózist vagy thrombophlebitist meg kell különböztetni a mélyvénás trombózistól. A második eset súlyosabb. A tünetek azonban még a visszér trombózisa esetén is kellemetlenek maradnak. A trombózisos véna helyén nagy, fájdalmas csomó képződik, mely bőrpírral, lázzal, fokozott érzékenységgel jár. Néha a pecsét korlátozza a végtag mozgását. A klinikai kép tályogra vagy tályogra hasonlít.

A thrombophlebitis különösen veszélyes, ha a felszínről a mélyrendszerbe terjed. Ilyen esetekben tüdőembólia vagy mélyvénás trombózis alakulhat ki.

A varikózisból származó vérzés riasztó, mert a magas vénás nyomás a vér erős áramlását okozhatja. Egyes esetekben ez jelentős vérveszteséghez vezethet.

Az alsó végtagok varikózisának diagnosztizálása

Az alsó végtagok visszérének ellenőrzése általában nem nehéz. Ennek a betegségnek a fő tünete a vénás „dudorok" és/vagy „csomók" megjelenése. Ezeket a változásokat nehéz észrevenni, ha az alsó végtagokon túlzottan felhalmozódott zsírszövet.

A diagnózis megerősítésére különféle műszeres diagnosztikai módszereket alkalmaznak, amelyek közül a legfontosabb a duplex ultrahang szkennelés (USDS). Lehetővé teszi a varikózis forrásának gyors, pontos és biztonságos meghatározását, az erek méretének és szerkezetének, a vénás billentyűk működésének felmérését, valamint a vérrögök jelenlétének meghatározását. A vizsgálat során mind a mély, mind a felületes vénás rendszert megvizsgálják. Az ultrahangos vizsgálat elvégzéséhez a betegnek álló helyzetben kell lennie, vagy ha ez nem lehetséges, leengedett lábbal kell ülnie. Ha a vizsgálatot fekvő helyzetben végzik, az hibákat okozhat a reflux és a vérrögök jelenlétének meghatározásában.

A szelepek működésének pontosabb értékelése és a véráramlás megfordítása érdekében a következő módszereket alkalmazzák:

• Kompressziós tesztek, beleértve az alsó végtagok különböző szegmenseire gyakorolt nyomást;
• Feszülési teszt (Valsalva manőver);
• Séta szimuláció;
• A Parana technika alkalmazása, melynek során könnyedén próbálják kimozdítani a pácienst az egyensúlyi állapotból, hogy a vádli izmait feszültséget keltsenek.

Az alsó végtagok vénáinak duplex ultrahangos vizsgálatának eredményeit következtetésként és a „vénás térképet" ábrázoló grafikus kép formájában rögzíteni kell. A kapott adatok segítenek a további kezelés megtervezésében. Fontos megjegyezni, hogy az eredményeket csak a klinikai adatokkal kombinálva szabad figyelembe venni, mivel az ultrahangos képen a betegség objektív jeleit nem mutató változások (varicose veins) funkcionálisak lehetnek, vagyis nem kapcsolódnak a vénás patológiához. Azt is érdemes megjegyezni, hogy nincs szükség ultrahangos vizsgálatra, ha a diagnózis egyértelmű, és a beteg nem tervez műtétet a varikózis kezelésére.

Vannak más módszerek is a betegség meghatározására:

1. Doppler ultrahang (USD) - nem szabad összetéveszteni az USDS-sel;
2. pletizmográfia;
3. Röntgen-kontraszt venográfia;
4. Radioflebográfia;
5. számítógépes tomográfia (CT);
6. Mágneses rezonancia képalkotás (MRI);
7. Termográfia;
8. Az intravaszkuláris ultrahang (IVUS) egy új módszer.

Visszér kezelése a lábakon.

Az alsó végtagok visszér kezelésének fő célja az összes rendellenesen működő véna eltávolítása. Ez csak invazív módszerekkel lehetséges.

Három módszer létezik:

1. Eltávolítás - kombinált phlebectomia, rövid stripping, miniphlebectomia, perforáló vénák disszekciója;
2. "Ragasztás" - szkleroterápia, mechanokémiai obliteráció, cianoakrilát elpusztítás;
3. A „főzés" endovénás lézeres vagy rádiófrekvenciás obliteráció.

A kezelés céljának eléréséhez két feladat elvégzése szükséges: a varikózis forrásának megszüntetése (vertikális reflux) és a visszér eltávolítása. Hosszú ideig a leggyakrabban alkalmazott módszer a kombinált phlebectomia volt.

Megvalósítása két szakaszból áll:

1. Az anasztomózis lekötése, vagyis a nagy saphena véna és a közös femorális véna találkozása (crossectomia vagy Troyanov-Trendelenburg műtét);
2. A saphena véna törzsének eltávolítása szondával (csupaszítás).

Ez a sebészeti beavatkozási módszer radikális, de számos jelentős hátránya van minden műtétnél: gyakori érzéstelenítés, bemetszések és öltések jelenléte, jelentős rehabilitációs időszak szükségessége és a szövődmények fokozott kockázata más módszerekhez képest. .

Körülbelül húsz évvel ezelőtt azonban „phlebológiai forradalom" következett be. Ez az ultrahang szkennelés széles körű elterjedésének és egy hatékony technika - az endovénás termikus obliteráció - megjelenésének köszönhetően vált lehetővé. Ennek a módszernek a lényege a magas hőmérséklet hatása a véna falára belülről. Ezt lézersugárzással (EVLO) vagy rádiófrekvenciás expozícióval (RFI) érik el, amely „lezárja" a véna lumenét.

Ezt követően a véna azonnal leáll, majd fokozatosan megszűnik. Ez a módszer lehetővé teszi a vertikális reflux gyors, hatékony, biztonságos és esztétikus megszüntetését anélkül, hogy hosszú távú rehabilitációra lenne szükség. Az endovénás termikus obliterációt tíz éve tartják a varikózus vénák kezelésének legoptimálisabb módszerének, és az „irodai sebészet" példája.

A szkleroterápiát (az érintett véna összeragasztása speciális anyag befecskendezésével) szintén széles körben alkalmazzák a varikózisok eltávolításában. A kívánt eredmény eléréséhez azonban gondos betegválasztásra van szükség a betegség visszaesésének fokozott kockázata miatt.

A konzervatív kezelési módszerek, beleértve a kompressziós terápiát, a vénás véráramlást javító gyógyszereket és a helyi gyógyszerformákat (zselék, kenőcsök), csak segédhatást fejtenek ki, elsősorban a varikózis tüneteit érintik, anélkül, hogy megszüntetnék annak forrását.

Prognózis és megelőzés

Ha figyelembe vesszük a modern kezelési módszereket, a varikózis prognózisa kedvező. Még a legfejlettebb esetekben is a visszér kezelése a beteg állapotának gyors javulásához vezet.

A kezelés megtervezésekor azonban nagyon fontos a kockázatok felmérése, mivel minden manipuláció potenciális nemkívánatos hatásokkal jár. Az orvos köteles minimálisra csökkenteni ezek valószínűségét. Minden beavatkozás előtt minden pontot meg kell beszélni a pácienssel, és írásban meg kell szerezni a beleegyezését.

Minden nemkívánatos esemény felosztható a műtéttel és az érzéstelenítéssel kapcsolatos kockázatokra, valamint a beteget érintő kockázatokra.

A műtét kockázatai csekélyek lehetnek, például a „hegesztett" vagy szklerotikus vénák gyulladása (phlebitis), amelyet keményedés és mérsékelt fájdalom kísér. Előfordulhatnak bőrelváltozások, például csökkent érzékenység és hiperpigmentáció, de ezek átmenetiek, és általában gyorsan, következmények nélkül megszűnnek.

A fő szövődmények közé tartozik a mélyvénás trombózis, az érzéstelenítő gyógyszerekre adott allergiás és toxikus reakciók. Ezek a szövődmények ritkák, de egy beteg esetében 100%-os a valószínűsége, még akkor is, ha a statisztikák szerint 1 eset a 10 000 műtétből.

A vénás trombózis megelőzése a kockázatértékelésen alapul, a Caprini táblázatot használó pontozási rendszer segítségével. Ez a rendszer különféle kockázati tényezőket vesz figyelembe, meghatározza a kockázat mértékét és a megfelelő megelőzést. A vénás thromboemboliás szövődmények megelőzésének fő eszköze a műtéti trauma minimalizálása, a beteg korai mobilizálása, kompressziós harisnya viselése és az antikoagulánsok felírása az indikációknak megfelelően.

Nagyon nehéz megjósolni a gyógyszerekre adott allergiás és toxikus reakciókat. Az allergiatesztek elvégzése nem akadályozza meg azok előfordulását, és nem alkalmazzák a világ gyakorlatában. Ezért nagyon fontos, hogy minden betegnél felkészüljenek az ilyen szövődményekre, és azonnali segítséget nyújtsanak. A műtőben mindig legyen speciális elsősegélynyújtó készlet minden szükséges gyógyszerrel.

A betegek kockázatai általában egyidejű betegségekhez kapcsolódnak, mint például magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, epilepszia stb. Az ilyen betegségek támadásainak megelőzése érdekében alapos kórtörténetet vesznek fel, és konzultálnak a műtétet engedélyező szakorvosokkal.

Ami a varikózis megelőzését illeti, még nem létezik, mivel kialakulásának fő okai nem ismertek. Ezért a varikózisok műtét utáni visszaesése meglehetősen gyakori. A minimálisan invazív kezelésnek azonban megvannak a maga előnyei, és a lábak rendben tartása meglehetősen egyszerű, a lényeg az, hogy időben forduljon phlebológushoz.